班 级

学 院

体育老师

选项班级

上课时间

申请理由

学生签名：                     年    月      日

县级以上医院证明

 签  名：                年      月      日

学院意见

辅导员签字：             年      月      日

学院领导签字：              学  院 （章）

       年     月    日

体育部

意见

任课教师签字：              年      月     日          

部门领导签字 ：              年      月     日